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“十四五”期間，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%。圖為某醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中心。中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者苗露/攝
中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者|荊文娜
近日，國務(wù)院新聞辦發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》），這是醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個(gè)五年規(guī)劃，也為我國繪就了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障改革發(fā)展的可期藍(lán)圖。
“十三五”時(shí)期，截至2020年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。我國已建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)?！兑?guī)劃》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度將更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。
未來5年，集采藥品品種將超過500個(gè)，高值耗材將超過五大類；“十四五”期間，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%，將更多好藥、管用藥及時(shí)納入醫(yī)保目錄……“十四五”期間，一大波醫(yī)療保障紅利撲面而來。我國將繼續(xù)立足醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ瑒?dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)將好藥、新藥納入醫(yī)保并擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材的集采范圍。針對(duì)未來5年我國醫(yī)療保障的新目標(biāo)，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人就《規(guī)劃》進(jìn)行了解讀。
用上更多好藥新藥
進(jìn)一步減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)
最近，王女士在體檢時(shí)得到一個(gè)壞消息：十幾年前發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)今年突然長(zhǎng)大了，后經(jīng)進(jìn)一步深入檢查，被確診為肺部惡性腫瘤。王女士告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，不幸中的萬幸是，經(jīng)過基因檢測(cè)，在病灶部分發(fā)現(xiàn)了使用靶向藥的靶點(diǎn)，且針對(duì)這一靶點(diǎn)的可用藥選擇較多、敏感性較強(qiáng)。醫(yī)生最終決定先讓王女士試試名叫鹽酸埃克替尼片的靶向藥。王女士了解到，這種藥是二代靶向藥，目前已經(jīng)納入醫(yī)保，而未納入醫(yī)保的三代藥則需1萬多元。這么重要的“救命藥”可以報(bào)銷，這讓此前一直擔(dān)憂治療期間將要承擔(dān)較大經(jīng)濟(jì)壓力的王女士松了口氣。
為了讓人們用上越來越多的新藥好藥，國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)3年對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行調(diào)整。國家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海介紹，目前，已有2800種藥品被納入到目錄中，調(diào)整的規(guī)則和指標(biāo)體系也在實(shí)踐中不斷完善。不僅如此，近年來，為了減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我國不斷深化藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革?！皬?018年以來，我們已經(jīng)開始了五批藥品的集采，藥品集采工作已實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)水平明顯降低，大量低收入患者群體用上了高質(zhì)量的藥品。”
以第四批國家藥品集采為例，共納入45種藥品，涉及高血壓、糖尿病、消化道疾病、精神類疾病、惡性腫瘤等多種治療領(lǐng)域，一批常用藥品、抗癌藥品費(fèi)用明顯降低。在常用藥品中，如用于治療胃潰瘍的藥物艾司奧美拉唑腸溶片（20mg/片），此次集采后每片價(jià)格將從9元下降到3元，整個(gè)療程可節(jié)約費(fèi)用約240元；在抗癌藥物中，以治療多發(fā)性骨髓瘤的硼替佐米注射劑為例，其單支價(jià)格從1500元降至600元，整個(gè)療程可為患者節(jié)約費(fèi)用約3.6萬元。這讓患者的用藥受益面進(jìn)一步拓寬。
“以冠狀動(dòng)脈支架為突破口，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革也實(shí)現(xiàn)了破冰?！笔┳雍＝榻B說，以中選的冠狀動(dòng)脈支架為例，價(jià)格降幅高達(dá)93%。此外，近期實(shí)施的人工關(guān)節(jié)集中帶量采購工作，使得人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平均價(jià)格分別從3.5萬元和3.2萬元下降到7000元和5000元，平均降價(jià)82%。
施子海表示，“十四五”期間，我國將繼續(xù)立足基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步的需要，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍?！拔覀儗⑦M(jìn)一步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材的集采范圍，讓群眾用上更多新藥好藥。目前已經(jīng)明確，未來5年，集采藥品品種將超過500個(gè)，高值耗材將超過5大類?！眹裔t(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)王文君表示，“十四五”期間將繼續(xù)堅(jiān)持“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”的價(jià)格形成機(jī)制，根據(jù)集采藥品和醫(yī)用耗材的特點(diǎn)，及時(shí)迭代優(yōu)化采購規(guī)則和政策。
提高醫(yī)保公共服務(wù)能力
民眾就醫(yī)報(bào)銷更便捷
為方便群眾就近就醫(yī)，2016年的《政府工作報(bào)告》中明確提出，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地結(jié)算。隨著該項(xiàng)工作的不斷推進(jìn)，在住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，目前門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍也在不斷擴(kuò)大。據(jù)王文君介紹，截至今年8月底，全國所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已啟動(dòng)了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)覆蓋了全國87.4%的統(tǒng)籌地區(qū)，全國還有76.6%的區(qū)縣至少都有1家聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。今年1~8月份，全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算506.17萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.74億元，基金支付6.93億元。
隨著我國人口流動(dòng)的不斷加速，異地就醫(yī)需求隨之增加，靈活就業(yè)人群以及隨子女遷居城市的老人等均成為異地就醫(yī)的主要人群。根據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)文件規(guī)定，二零二一年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算；二零二二年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
王文君表示，我國現(xiàn)已啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)主要門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的試點(diǎn)工作。同時(shí)，推進(jìn)異地就醫(yī)線上備案服務(wù)的跨省通辦也在持續(xù)優(yōu)化，目前全國80%以上的統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)的線上快速備案?！笆奈濉逼陂g，有關(guān)部門將研究制定全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法和工作規(guī)程，指導(dǎo)各省統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)制度和規(guī)程。同時(shí)，擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率，提供住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用的線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
與此同時(shí)，我國提升醫(yī)保便民服務(wù)取得了新成效，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)正在加速。目前，全國24個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的128個(gè)地級(jí)市已經(jīng)落地應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活超過8.2億人，全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都開通了醫(yī)保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、34萬家定點(diǎn)零售藥店，累計(jì)結(jié)算超過4.7億筆，醫(yī)保服務(wù)邁入了“碼時(shí)代”。
提高醫(yī)?；鹗褂眯?br/>把有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上
醫(yī)療保障能力始終是參保群眾最關(guān)注的問題。施子海介紹說，“十三五”期間，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例從2015年的81.9%提高至2020年的85.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例從2015年的64.6%提高至2020年的70%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)5年累計(jì)支出8.7萬億元，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2015年的29.27%降至2020年的27.7%。
據(jù)了解，“十四五”期間，重大疾病的醫(yī)療保障更有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，將建立醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，分層分類救助，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。
近年來，隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面（95%、13.61億人）和基金規(guī)模（3.1萬億元）不斷擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。為了確保將有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上，今年5月1日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為醫(yī)保基金的使用標(biāo)明了“紅線”，并初步形成打擊欺詐騙保的長(zhǎng)效機(jī)制。“今年1~8月份，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)51.66萬家，處理了違法違規(guī)機(jī)構(gòu)21.15萬家，追回醫(yī)?；鸺斑`約金88.84億元，共查處假病人、假病情、假票據(jù)的‘三假’案件2637起，追回醫(yī)保基金及違約金9357萬元?！蓖跷木f。
“十四五”期間，有關(guān)部門將不斷完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查和專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，確保監(jiān)管無死角。同時(shí)，國家醫(yī)保局將會(huì)同公安部、國家衛(wèi)生健康委，繼續(xù)聚焦“三假”問題，綜合運(yùn)用協(xié)議、司法、行政等手段，加大對(duì)“三假”欺詐騙保行為的打擊力度，堅(jiān)決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起。