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我國已建立起全民覆蓋的基本醫(yī)療保障體系，同時，老齡化進(jìn)程的加快，使得發(fā)展商業(yè)健康險構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的需求更加急迫。中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者苗露/攝
中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者|荊文娜
成都“惠蓉?！?、廣州“惠民保”、上?！皽荼！薄⒛暇盎菝窠】当！?、佛山“佛醫(yī)保”、蘇州“蘇惠保”……在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指引下，為促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，城市普惠型商業(yè)健康險加速發(fā)展。繼2015年深圳率先推出普惠型商業(yè)健康險——“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療險”以來，我國多地陸續(xù)推出地方普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險，這類保險統(tǒng)稱為惠民保。今年以來，惠民保熱度不減，青島等地紛紛落地惠民保；成都等地則已進(jìn)入惠民保試水第二年；9月30日，“北京普惠健康?！苯Y(jié)束參保，即將進(jìn)入運(yùn)行期。
與其他商業(yè)健康險相比，低保費(fèi)、高賠付，且有政府支持的惠民保一經(jīng)推出就引起社會廣泛關(guān)注，激發(fā)了不少民眾的參保熱情?；菝癖槭裁催@么受歡迎？一旦得了大病真能得到高額賠付嗎？惠民保是否可持續(xù)？帶著問題，中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者采訪了相關(guān)專家。
“看上去很美”的惠民保不斷擴(kuò)大“朋友圈”
“注意！注意！北京普惠健康保參保二零二一年9月30日截止，僅剩最后7天！”9月24日，“北京普惠健康?！惫娞柊l(fā)出參保倒計(jì)時提醒。
“2020年我國衛(wèi)生總費(fèi)用中，個人衛(wèi)生支出占比27.7%，高于發(fā)達(dá)國家平均10%~15%的水平?？紤]到罹患大病患者需要使用較大比例的目錄外藥品和診療項(xiàng)目，個人和家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，加之新冠肺炎疫情進(jìn)一步激發(fā)了普通民眾對于健康風(fēng)險的關(guān)注，在此背景下，國家政策層面高度支持多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)?！鼻迦A大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險與養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)、國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險研究室原副主任朱俊生接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者采訪時表示，開展普惠補(bǔ)充醫(yī)療保險，可在基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
目前，我國已建立起基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。不過，隨著我國老齡化進(jìn)程加速及醫(yī)療需求的不斷增加，發(fā)展商業(yè)健康險，加速構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的需求更加急迫。然而從此前已有的商業(yè)健康險參保門檻來看，帶病人群被“攔在門外”情況屬于常態(tài)，老年人群更是投保無門，而惠民保則有效解決了這一問題。
從“北京普惠健康?！眮砜矗瑹o論是新生兒還是上了年紀(jì)的老人，無論健康人群還是帶病人群，一年只需195元保費(fèi)即可擁有最高300萬元的保額。而且在符合賠付條件的情況下，不僅醫(yī)保內(nèi)外自付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用均能報銷，還有足足100種海內(nèi)外高額特藥也可以報銷，患者不出國門就能用上全球創(chuàng)新藥。這一項(xiàng)項(xiàng)看病就醫(yī)報銷的利好消息，無疑讓有可能因病致貧、因病返貧的“帶病體”眼前一亮。因其不限年齡、不限職業(yè)、不限戶籍、不限既往病史，只要擁有北京市基本醫(yī)保即可參保的低門檻，“北京惠民健康?！比计鹆耸忻竦膮⒈崆?，截至9月26日，這項(xiàng)惠民保障參保人數(shù)已突破230萬人。
據(jù)了解，率先取消帶病人群參保門檻的是深圳?！白?015年‘深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險’開展以來，2018年和2019年，南京、廣州、珠海、佛山等地陸續(xù)開展，在合作模式和產(chǎn)品上呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。2020年以來呈現(xiàn)快速推廣之勢，出現(xiàn)同一個城市（如寧波、福州等）多個項(xiàng)目持續(xù)上線的局面?！敝炜∩f。截至今年9月20日，惠民保已覆蓋24省、88地、211個地市，涉及保險品種121款，累計(jì)超過6400萬人參保，保費(fèi)約達(dá)64億元。部分商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在海南、安徽、廣西、湖南、福建、河南、山西、吉林、山東、江西等地全省開展普惠補(bǔ)充醫(yī)保。
實(shí)現(xiàn)低額參保獲得高額賠付仍有待觀察
事實(shí)上，在惠民保出現(xiàn)前，也有百萬醫(yī)療險等商業(yè)健康險可使參保人獲得百萬元的高額保額。人們不禁會問，惠民保和百萬健康險有什么不同？究竟該選哪一種？
中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者通過對比發(fā)現(xiàn)，最明顯的不同主要體現(xiàn)在價格上。從惠民保來看，天津“津惠保”一年68元最高可保200萬元；2020年濟(jì)南“齊魯?！币荒?9元最高可保250萬元，二零二一年升級后一年150元最高可保300萬元；山西“晉惠?！币荒?9元最高可保300萬元。而從百萬醫(yī)療險來看，中國平安保險公司推出的“e生?！庇猩绫⒈Ｈ嗣磕?66元最高一般保額達(dá)200萬元、癌癥保額200萬元，無社保人員每年792元；人保健康推出的“好醫(yī)?！庇猩绫⒈Ｈ嗣磕?29元最高一般保額達(dá)200萬元、癌癥保額達(dá)400萬元，無社保人員每年580元。從價格上看，惠民保顯然更親民。
“惠民保和百萬醫(yī)療險同屬商業(yè)健康險，不過由于惠民保有政府‘背書’，投保門檻也較百萬醫(yī)療險低，且允許帶病投保等產(chǎn)品設(shè)計(jì)都讓前來咨詢的群眾更有獲得感。”北京市某保險公司業(yè)務(wù)員告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者，惠民保與百萬醫(yī)療險并非替代關(guān)系，而是互為補(bǔ)充。因?yàn)榛菝癖５谋Ｕ戏秶鷽]有百萬醫(yī)療險全，且免賠額及報銷比例等限制較大。朱俊生認(rèn)為，從目前判斷，惠民保對商業(yè)健康保險、百萬醫(yī)療險的替代作用有限，各自面向的客群（高齡段人群、既往癥及保險認(rèn)知程度）存在差異，從長期看，有利于整體促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。
價格低固然是好事，但低保額是否真能實(shí)現(xiàn)高賠付？是否也會發(fā)生“賠付難”或者“低賠付”的情況？
以“北京惠民健康?！睘槔t(yī)保目錄內(nèi)責(zé)任保障免賠額高達(dá)3.95萬元。對于健康人群而言，如果平時只患一些小病，很難達(dá)到免賠額。對此，“北京普惠健康保”項(xiàng)目組相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，設(shè)置高免賠額是希望把更多保費(fèi)空間留給醫(yī)保外和特藥目錄，減輕大額醫(yī)療支出帶來的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不僅如此，從早期開始嘗試惠民保的地方實(shí)踐來看，部分地方出現(xiàn)了賠付率較低的情況。以從今年1月1日起保的杭州“西湖益聯(lián)?！睘槔?，有調(diào)查顯示，收回來約7億元保費(fèi)，但上半年卻只賠出1億多元。據(jù)了解，收了不少保費(fèi)但卻賠不出去的地方惠民保不止這一家。
對此，朱俊生向中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者分析，造成低賠付率的原因主要有兩個。首先，惠民保的一個重要作用是，患有大病的人在發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后，針對經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的自付部分再次進(jìn)行報銷，因此賠付門檻較高。另外，定價也是一個重要原因?！坝捎谝恍┑胤匠斜１ｋU公司未能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及時打通有關(guān)數(shù)據(jù)，因此定價較為保守。這個不要緊，可根據(jù)前期實(shí)踐，在后期通過提高保障范圍或是降低保費(fèi)的方式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，從而提高賠付率?！?br/>
惠民保實(shí)現(xiàn)真正惠民和可持續(xù)發(fā)展還需多方發(fā)力
在看到惠民保對帶病人群友好、低保費(fèi)高賠付“惠民”的同時，還需注意現(xiàn)象背后的另一面：保險公司能承受得起嗎？惠民保是否可持續(xù)？
“北京普惠健康?！钡膮⒈r間截止到9月30日24時，有消費(fèi)者表示，一年195元的低價是否能一直保持？北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保局給予政策和精算數(shù)據(jù)支持，在未來一段時間可以持續(xù)。從普惠利民的角度來看，希望產(chǎn)品在對民眾發(fā)揮切實(shí)保障作用的同時，也能盈利。北京市醫(yī)保局也將按照具體情況動態(tài)進(jìn)行調(diào)整。如果盈利過高，將相應(yīng)提高參保人的保障水平。不過，對于該險種第二年是否還會繼續(xù)的問題，多家保險公司表示并不確定。
據(jù)了解，惠民保自出現(xiàn)以來發(fā)展至今,也出現(xiàn)了承保保險公司虧損的情況。朱俊生表示，目前我國多地的惠民保大都采取統(tǒng)一定價，且投保門檻低，這會帶來逆選擇，即帶病群體有可能大規(guī)模進(jìn)入，風(fēng)險敞口大，存在虧損與商業(yè)不可持續(xù)的隱憂。為了降低逆選擇的不利影響，有必要通過政府支持提高參保率，這是影響惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的一個重要因素。而從目前各地政府參與情況來看，主要分為政府支持、政府指導(dǎo)以及無政府參與市場化運(yùn)作3種形式。
朱俊生建議，為促進(jìn)惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展，首先需在分析總結(jié)地方實(shí)踐基礎(chǔ)上，從國家層面適時制定專項(xiàng)發(fā)展意見規(guī)范行業(yè)發(fā)展。其次，還需完善經(jīng)營主體的市場準(zhǔn)入與退出機(jī)制。一方面，在市場準(zhǔn)入上要引導(dǎo)保險公司對惠民保的專業(yè)化經(jīng)營，增強(qiáng)持續(xù)經(jīng)營的預(yù)期，從而鼓勵保險公司增加資源投入，提升服務(wù)的質(zhì)量；另一方面，要建立真正的市場化退出機(jī)制，賦予公司以硬性的市場約束。經(jīng)營行為不規(guī)范、侵犯參保人利益、經(jīng)營績效低下的市場主體要退出市場，從而提升市場主體的違規(guī)成本，發(fā)揮市場機(jī)制“良幣驅(qū)逐劣幣”的正向激勵作用。此外，還要推動職工個人賬戶余額購買惠民保和商業(yè)健康保險，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開放。